Get Started Patient Questionnaire

Informations générales

Informations physiques

Contact et communication

Antécédents médicaux et assurance

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Étape 1/5

Commençons par les bases

Et découvrez-en plus sur vous

Entrez votre nom

Adresse e-mail

Date de naissance

Numéro de téléphone

Méthode de communication préférée

Comment avez-vous entendu parler de nous ?

Type de chirurgie prévue

Adresse postale

Code postal/Zip

Ville

Province/État

Pays

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Histoire de la médecine et assurance

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Étape 3/5

Contact principal et meilleure façon de vous joindre

Aidez-nous à vous tenir informés à chaque étape.

Veuillez saisir le nom et le numéro de téléphone de la personne qui vous accompagnera le jour de votre intervention. Notez que pour des raisons de sécurité, vous ne serez pas autorisé à conduire ou à partir seul après votre opération.
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Entrez le nom de votre contact principal

Entrez le numéro de téléphone de votre contact principal

Relation avec votre contact principal

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